為提高醫保管理服務水平，提升醫保基金使用效率，近日，河北省醫療保障局發布《關于建立定點醫藥機構常態化、制度化、精細化監管機制的實施意見》，加快構建常態化、制度化、精細化監督管理機制，管好用好老百姓的“救命錢”，切實維護醫療保障基金安全。
根據實施意見，各醫療保障行政部門將加強對定點醫藥機構納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督檢查，各醫療保障經辦機構加強對定點醫藥機構醫療服務行為和醫療費用的稽查審核，包括定點醫藥機構醫保管理問題、一般違法違規問題和欺詐騙保問題等。具體為定點醫藥機構履行醫保協議、落實醫療保障政策情況；定點醫藥機構履行醫保協議使用醫療保障基金的數據和資料等；定點醫藥機構申報的醫保費用合規性；定點醫藥機構落實藥品、醫用耗材、診療醫保目錄情況，定點醫藥機構上傳醫保結算的藥品、醫用耗材的品種、規格、價格、費用等信息情況；定點醫藥機構藥品、醫用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；定點醫藥機構是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策；定點醫療機構及其工作人員就醫管理情況；定點醫藥機構及其工作人員履行醫保協議的其他情況。對此，河北制定多項措施加快構建常態化、制度化、精細化監督管理機制。
監督檢查常態化
智能監控疑點交互常態化，根據醫保政策規定，結合政策調整，通過醫療保障信息系統生成疑點信息，定期或不定期向定點醫藥機構發送疑點數據。異常指標提醒常態化，對“只采高價藥”“結算價格高”“次均費用超標準”等情況進行監控，對連續2次以上存在異常的，要求定點醫藥機構整改。定點醫藥機構自查常態化，定點醫藥機構按照協議管理所約定職責，深入排查風險隱患，建立整改臺帳，并對改進情況進行承諾。經辦機構稽查審核常態化，經辦機構根據工作計劃開展日常稽核、專項檢查和重點檢查，規范流程，制作工作底稿，實現過程全記錄。實現飛行檢查常態化，每年制定飛行檢查計劃，實現對各統籌區抽查范圍全覆蓋。違約違規處理常態化，對于稽查審核中發現的問題，實行清單管理、限時整改、對賬消號，充分利用大數據分析系統，逐步實現對不合理醫藥行為的自動發現、自動提醒、自動干預。查處通報常態化，聚合行政監管、經辦稽核、社會監督、來信來訪等多方力量，對存在問題的醫療機構常態化通報。探索建立末位淘汰制度，對連續排名墊底的醫藥機構中止或解除醫保服務協議。
監督檢查制度化
定點納入制度化，嚴把入口關，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審標準，做好定點納入工作。預警提醒制度化，根據當地實際和定點醫藥機構風險程度，建立預警提醒機制，常態化監測異常指標。疑點交互流程制度化，強化協議條款及指標約束作用，規范監控系統規則植入、疑點形成及推送、疑點反饋和初審、復審、扣款審批等交互流程，切實提高疑點交互效能。考核管理制度化，充分發揮醫保的激勵和約束作用，量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤。
監督檢查精細化
堅持以信息化為引領，借助“互聯網+監管”優勢，建立智能視頻監控系統，對定點醫院關鍵場所實時監控，破解取證難、監管難問題。實現監管過程精細化，推進由“管錢”的單一監管向“管服務、管技術、管價格”的全方位監管轉變，從醫療費用控制向醫療費用和醫療服務績效雙控制轉變。實現結果分析精細化，定期匯總監督檢查資料，多維度分析醫藥費用支出情況，為制定和完善醫藥價格、醫保支付、醫保待遇等政策提供參考。
相關部門將切實落實監管職責，主動聯合公安、司法、財政、衛生健康、審計、市場監管等部門依法履行相應職責，協同推進基金監管工作。積極引入信息技術、會計師事務所等第三方力量參與監管，強化監管效率。高起點推進醫保標準化和信息化建設，強化支撐保障，實現醫保基金使用管理全過程信息化，信息互聯互通。（河北日報記者霍相博）
